氏 名 必須 |
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フリガナ(全角) |
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住 所 必須 |
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建物名等 |
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お電話番号 必須 |
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メールアドレス(半角) 必須 |
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年 齢 |
※65歳以上の方はご受講いただけません。
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性 別 必須 |
女性 男性 |
運転してない暦 |
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車 種 |
レンタル希望の方は「レンタル」と記入してください
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ハンドルおよびミッション |
右ハンドルAT
右ハンドルMT
左ハンドルAT
左ハンドルMT
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最寄駅 必須 |
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最寄の駅よりどれぐらいかかりますか? |
徒歩10分以内
徒歩20分程度
バス使用 |
ご希望のコース 必須 |
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ご要望(具体的にお書き下さい)
目標や教習の目的
予約状況/希望予約日時など
連絡方法(メール/電話)/時間
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